Reflux

Der Rückfluss des Harns von der Blase in den Harnleiter während der Blasenfüllung und/oder der Blasenentleerung wird als vesikoureteraler Reflux bezeichnet. Fließt der Urin bis ins Nierenbecken spricht man vom vesikoureterorenalem Reflux.


Der Reflux wird familiär gehäuft beobachtet und gilt als die am meisten vererbte Fehlbildung des Harntrakts. Ein mehrmaliges Vorkommen bei Kindern betroffener Eltern (70-prozentiges Risiko) sowie bei Geschwistern (30-prozentiges Risiko) betroffener Kinder erhärtet diese Theorie.


Die Wahrscheinlichkeit, dass ein neugeborener Säugling unter einem Reflux leidet, liegt bei etwa 0,5 Prozent. Hatte ein Kind eine Blasenentzündung, liegt die Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein eines Refluxes bei 30-40 Prozent. Im ersten Lebensjahr wird ein Reflux vorwiegend bei männlichen Kindern festgestellt. Nach dem ersten Geburtstag sind Mädchen viermal häufiger als Jungen betroffen.


Auffällig sind die Kinder v.a. im Säuglings- und Kleinkindalter durch wiederkehrende Blasenentzündungen verbunden mit sehr hohem Fieber und starker Beeinträchtigung des allgemeinen Befindens. Säuglinge und Kleinkinder können mitunter durch Gedeih-Störungen oder allgemeine Beschwerden – wie sich wiederholende Fieberschübe oder Erbrechen – auffällig werden. Schulkinder haben dagegen bereits das klassische Beschwerdebild einer Blasenentzündung (starker Harndrang, Brennen beim Wasserlassen, Schmerzen in der Flankenregion). Wegweisend für einen Reflux kann auch ein Nierenaufstau im Ultraschall oder Einnässen sein.


Die Basisdiagnostik beinhaltet eine körperliche Untersuchung, eine Urinuntersuchung sowie Ultraschall von Blase und Nieren. Zudem kann die Blasenfunktion (mittels Harn-Fluss Studie, Blasentagebuch) getestet werden: Der Harnstrahl wird durch Wasserlassen in eine „Spezialtoilette" gemessen. Ggf. wird zeitgleich über schmerzfrei am Oberschenkel angebrachte Klebeelektroden die Aktivität des Schließmuskels aufgezeichnet. Zur Basisdiagnostik gehören außerdem:


Röntgenkontrastuntersuchung der Harnblase (MCU)


Nach Desinfektion des äußeren Genitale wird ein dünner Plastikschlauch (Harnröhrenkatheter) in die Blase eingelegt und darüber die Blase mit Kontrastmittel langsam aufgefüllt. Unter Röntgendurchleuchtung kann ein Rückfluss des Kontrastmittels während des Auffüllens und/oder während des Wasserlassens in Harnleiter oder Nierenbecken dargestellt werden. Zudem sind Blasengröße und Form, sowie beim Wasserlassen Engstellen in der Harnröhre beurteilbar. Anhand des Röntgenbilds wird der Reflux in fünf Schweregrade eingeteilt. In Absprache mit den Eltern kann den Kindern vorher ein Beruhigungssaft gegeben werden, da die für diese Untersuchung notwendige Katheteranlage von den Kindern oft als unangenehm empfunden wird. Die Eltern können bei der Untersuchung natürlich anwesend sein.


DMSA Szintigrafie


Zur Erkennung von Narben am Nierengewebe nach stattgehabten Entzündungen ist ggf. zusätzlich eine DMSA (Dimercapto-Bernsteinsäure) Szintigrafie erforderlich. Mit einer DMSA Szintigrafie ist zudem die Seitenanteiligkeit beider Nieren bestimmbar. Auch wenn im Ultraschall die Nieren unterschiedlich groß sind, sollte diese Untersuchung durchgeführt werden. Die Untersuchung erfolgt in der Radiologie am Klinikum Fürth. Es wird ein Zugang über eine Vene gelegt, über welchen ein schwach radioaktiv markiertes Medikament gespritzt wird. Nach ca. drei Stunden können die Bilder mit einer speziellen Kamera angefertigt werden. Die Untersuchung ist schmerzlos, jedoch sollte das Kind während der Anfertigung der Aufnahmen eine gewisse Zeit ruhig liegen bleiben. Um eine Narkose zu vermeiden, werden deshalb gegebenenfalls Beruhigungstropfen verabreicht.


Das Ziel jeglicher Reflux-Therapie ist die Vermeidung neuer Narben am Nierengewebe, die durch Infekte hervorgerufen werden. Die Therapie richtet sich nach dem Alter und Geschlecht des Kindes, dem Grad des Refluxes, dem Beschwerdebild, der Nierenfunktion und evtl. zusätzlich vorhandenen Blasen- und Darmfunktionsstörungen.


Konservative Therapie


Im ersten Lebensjahr wird ein Reflux im allgemeinen mit einem niedrig dosierten Antibiotikum behandelt, da eine hohe Chance besteht, dass der Reflux von alleine „verschwindet". Das Antibiotikum wird in verringerter Dosis einmal täglich abends eingenommen. Voraussetzung für den Erfolg ist eine regelmäßige und zuverlässige Tabletteneinnahme. Bei Knaben kann anstatt der Gabe eines niedrig dosierten Antibiotikums auch eine Beschneidung sinnvoll sein. Es ist mehrfach bewiesen, dass das Auftreten von Harnwegsinfekten dadurch reduziert wird.


Endoskopische Unterspritzung der Harnleitermündungsstelle


Je niedriggradiger der Reflux, desto höher die Chance auf Erfolg. Bei der endoskopischen Unterspritzung mit Dextranomere/Hyaluronsäure (Defluxâ) wird über eine Blasenspiegelung in Narkose die Substanz über das Instrument unter die Mündungsstelle des Harnleiters in die Blase gebracht, so dass das Harnleiterende angehoben, die Harnleitermündungsstelle eingeengt und der Reflux idealerweise beseitigt wird. Nach dem Eingriff kann Ihr Kind am nächsten Tag entlassen werden. Umstritten ist die Dauer der Haltbarkeit der Dextranomere. Studien zeigen, dass nach der Behandlung jedes fünfte Kind erneut an einem Reflux leidet.


Offen chirurgische Therapie


Die offen chirurgische Therapie ist mit ca. 95 Prozent die erfolgreichste Therapie zur Behandlung des Refluxes. Diese kommt vor allem bei höhergradigem Reflux oder auch bei Versagen der Unterspritzungsmethode zum Einsatz. Die am häufigsten verwendete Technik ist die Antirefluxplastik nach Lich-Gregoir, deren Prinzip es ist, den Harnleiterverlauf durch die Blasenwand durch Bildung eines muskulären Tunnels zu verlängern. Die Blase muss dabei nicht geöffnet werden – die Operation wird von einem kleinen Schnitt im Unterbauch aus durchgeführt. Ein Katheter muss nach dem Eingriff für ca. drei bis vier Tage eingelegt werden, damit kein Druck auf die Wunde kommt. Verbunden mit dem Eingriff ist daher ein stationärer Krankenhausaufenthalt von ca. vier Tagen.


Daneben gibt es noch andere operative Verfahren, die je nach Ein- oder Beidseitigkeit des Refluxes oder zusätzlicher begleitender Anomalien zur Anwendung kommen (Operation nach Cohen, Operation nach Psoas-Hitch, Operation nach Politano-Leadbetter).


Eine Operation sollte prinzipiell durchgeführt werden, wenn trotz antibiotischer Therapie wiederkehrende Nierenbeckenentzündungen oder fieberhafte  Blasenentzündungen auftreten („Durchbruchsinfektionen"), Narben am Nierengewebe zunehmen, hohe Refluxgrade (IV-V) ohne Aussicht auf spontanes Verschwinden vorhanden sind, die Eltern eine jahrelange Medikamenteneinnahme ablehnen oder die medikamentöse Therapie nicht zuverlässig durchgeführt wird.


Wichtig ist nach endoskopischer Unterspritzung und nach offener Refluxkorrektur eine regelmäßige (jährliche) Ultraschalluntersuchung der Niere, um das Nierenwachstum bis in die Pubertät zu verfolgen und um eine erneute Harntransportstörung auszuschließen. Unmittelbar nach den Eingriffen sollten die Kontrollen (Urinkontrolle, Ultraschall) engmaschiger erfolgen.